受付番号※
店舗コード※
氏名(カタカナ)※
メールアドレス (半角英数)※
メールアドレス (再入力)
郵便番号
電話番号※ (半角英数)
--
住所
個人情報の取り扱いについて
医療機関等からの業務委託により保有する検体検査に関する個人情報は、法令等の定めによりご本人への開示権限が無いため、本人、その代理人、第三者に直接情報提供または開示を行うことはありません。